西暦　　　　年　　月　 日

研究実施状況報告書

  岐阜県医師会治験審査（倫理）委員会
　　委員長　○○　○○　殿

                           　　　　　　　　　　実施医療機関の長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　実施医療機関名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　長の職名　　　：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　：　　　　　　　　 印

　　下記臨床研究に関する実施状況を以下のとおり報告いたします。

記

  研究課題名	

　　　　　　　　　　　　　　　　　（作成年月日 ：西暦　　年　月　　日）	
 責任医師氏名	 	
　　　
　　　実績	経過報告期間：西暦　　年　　月から西暦　　年　　月まで１年間
 同意取得件数　　　　：　　　　　　　　例
 実施例数(うち実施中)：　　　　　　　　例　　
 中止件数　　　　　　：　　　　　　　　例　	
研究予定期間	 西暦　　年　　月　　日　～　西暦　　年　　月　　日	

研究実施状況	１．研究実施計画書からの逸脱に関する報告
 　（逸脱の内容、逸脱した理由等）

２．試料・情報等の保管状況

３．有害事象に関する報告　□無　□有
(有の場合、発生状況とその転帰を記入。重篤な有害事象報告書については別に添付)

４．その他の問題点
（安全性情報の収集、健康被害補償、利益相反報告、個人情報保護などを含め人を対象とする医学系研究に関する倫理指針への不適合があれば記載）