一般社団法人岐阜県医師会治験審査等にかかる不服審査要領

（目的）
第１条　この要領は、一般社団法人岐阜県医師会（以下、「本会」という。）の治験審査　（倫理）委員会規則第21条の規定に基づき、一般社団法人岐阜県医師会治験審査等に　かかる不服審査の手続きを定めることを目的とする。

（審査手続き）
第２条　不服審査は、本会常務理事会において審議する。
２　審査手続きを行うに当たっては、当該不服審査請求者である治験審査等の依頼をし　た者に対して、説明若しくは弁明の機会を与えなければならない。

（審査委員）
第３条　本会常務理事会役員のうち治験審査（倫理）委員会の担当役員及び審査委員兼　任者を除く。

（定足数及び決議）
第４条　決議は、前条に規定する者の過半数が出席し、その議決権の過半数をもって行　う。

（請求手続き）
第５条　不服審査を請求する者は、不服審査請求書を岐阜県医師会に提出しなければな　らない。
２　第１項に規定する不服審査請求書の様式は、別記様式第１号とする。

（結果の通知）
第６条　不服審査にあたっては、申請書類を審査し、かつ必要な調査をして、できる限　り速やかに不服審査請求者に対して、結果を通知しなければならない。

（規程の改廃）
第７条　本要領の改廃は、常務理事会の決議を経て行うものとする。

　　附　則
（施行期日）
１　この要領は、平成２６年１月１日から施行する。

別記様式第１号

　
　一般社団法人岐阜県医師会　御中

不　服　審　査　請　求　書

　私こと、この度、一般社団法人岐阜県医師会治験審査(倫理)委員会規則第21条の規定に基づき、下記のとおり、その理由と証拠を添えて審査を請求いたします。

記

１　請求理由

※　本欄に書ききれない場合は、別紙を添付してください。
２　証拠等

      ※　本欄に書ききれない場合は、別紙を添付してください。

平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　住所：
　　　　　　　　　　　医療施設名：

㊞

　　　　　　　　　　　同所在地：
　　　　　　　　　　　氏名：　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　電話番号：