西暦　　　　年　　月　　日

研究実施計画書等修正報告書

  岐阜県医師会治験審査（倫理）委員会
　　委員長　○○　○○　殿

                 　　　　　　　　　　　　（審査依頼者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　研究機関：○○○○
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属・職名：○○　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　　　　　氏名      ：○○　○○　　　　   　 印

　　西暦○○○○年○月○日付けで「修正の上で承認」と通知のあった件について、下記のとおり修正しましたので報告いたします。
記
  研究課題名	
（研究実施計画書 版番号 ：　　　作成年月日：西暦　　　　年　月　　日 ）	
研究実施責任者
及び主任研究者	 所　属
氏  名：	
｢修正の上で承認｣
の条件･理由等		
   
　 対応内容		

　 添付資料	          　　 　新	旧	

	

	
  担当者連絡先	 
	
   上記の試験において、以上の修正が承認の条件とした事項を満たしていることを確認いたしました。
　　　年　　　月　　　日　
                                               岐阜県医師会治験審査（倫理）委員会

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 委員長　○○　○○