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{"sheet":"申請兼決定通知（様式１）","index":0,"n_rows":27,"n_cols":16,"rows_kept":27,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[18,4,18,15],[20,5,20,15],[20,2,20,4],[18,2,18,3],[13,2,13,6],[13,8,13,15],[14,2,14,6],[14,8,14,15],[17,4,17,15],[17,2,17,3],[9,1,9,2],[9,3,9,15],[11,1,11,6],[11,8,11,15],[12,2,12,6],[12,8,12,15],[8,1,8,2],[8,3,8,15],[2,1,2,15],[6,1,6,2],[6,3,6,15],[7,1,7,2],[7,3,7,15]]}
[null,"　（下記１~４までの太枠に必要事項をご記入いただき、岐阜県医師会事務局までFAXでお申し込みください。）"]
[null,"申込先FAX：058-271-1651（ 岐阜県医師会事務局行き）　　　　　"]
[null,"医療機器の貸出しに関する確認書　"]
[null,"岐阜県医師会長　様",null,null,null,null,null,null,"書類提出日　令和",null,null,"年",null,"月",null,"日"]
[null,null,"下記の貸出規約に同意の上、ポータブル超音波画像診断装置の貸出を希望いたします。"]
[null,"１．貸出を希望する医療機関情報"]
[null,"医療機関名"]
[null,"所在地　"]
[null,"管理責任者"]
[null,"氏　　　名"]
[null,"２．希望する機種と期間(原則、1回につきⒶⒷⒸいづれか1つを最長2週間まで貸出します。)"]
[null,"品名・メーカー名・プローブ種類",null,null,null,null,null,"希望する１つに\n〇を付してください","希望借用期間（最長２週間）\n（記入例：〇月〇日から〇月〇日まで利用希望）"]
[null,"Ⓐ","超音波画像診断装置　Lumify7インチタブレット本体１個\n【プローブ：コンベックス（腹部用)１個　＋　セクタ(心臓用)１個】"]
[null,"Ⓑ","超音波画像診断装置　Lumify7インチタブレット本体１個\n【プローブ：コンベックス（腹部用)１個　＋　リニア(血管用)１個】"]
[null,"Ⓒ","超音波画像診断装置　Lumify7インチタブレット本体１個\n【プローブ：コンベックス（腹部用)１個　】"]
[]
[null,"３．当該医療機器の保険加入（任意）について　（１、２いづれかの□に　　　　　を付してください。）"]
[null,null,"　　1．希望しない",null,"当該機器の借用期間中の紛失、盗難、損傷等に係る費用は貸出先の医療機関のご負担となります。"]
[null,null,"　2．希望する",null,"保険手続や契約内容、料金については(株)メディカル岐阜へお問い合わせ下さい。℡ 058-273-1714\n※希望する貸出日までに、保険加入手続きと保険料の入金をお願いいたします。"]
[null,"４．貸出返却手数料の徴収について　（ご承諾の上、□に　　　　　　を付してください。）"]
[null,null,"貸出返却手数料1,100円の徴収に承諾します",null,null,"・貸出先の医療機関には、１回の貸出につき、1,100円をご負担いただきます。当該機器の到着時に、貸出業務委託先\nフクダ電子三岐販売株式会社にお支払いをお願いいたします。"]
[null,null,"　"]
[null,null,"所　有　者　　","　　　一般社団法人　岐阜県医師会　会長　河合　直樹"]
[null,null,"所在地","　　　　岐阜市薮田南3丁目5-11　電話：058-274-1111　FAX：058-271-1651"]
[null,null,"貸出業務委託先","　　　フクダ電子三岐販売株式会社　代表取締役　上田　厚夫"]
[null,null,"所在地","　　　　岐阜市正法寺町3番地　 　電話：058-272-9611　FAX：058-272-9618"]
[null,null,"貸出規約"]