岐阜県医師会事務局　　宛（ＦＡＸ：０５８－２７１－１６５１）

　　訪問診療同行事業　同行研修実施計画書
岐阜県医師会長　様

下記の通り、訪問診療同行研修の実施を申請します。

１．同行診療実施機関（指導者）
地域医師会		
医療機関名		（主な診療科）
	
氏　名		
電話番号		

２．同行診療研修機関（受講者）
地域医師会		
医療機関名		（主な診療科）	
氏　名		
電話番号		

実施予定日	平成　　　　　　年　　　　　月　　　　　日（　　　　）	
３．実施日について