医師の皆様へ

岐阜県喘息・アレルギー系疾患対策事業連絡協議会

ガイドライン(成人用)

喘息ガイドライン~成人~(岐阜県版)

岐阜県喘息・アレルギー系疾患対策事業連絡協議会(2015.9)

喘息ガイドライン~成人~(岐阜県版)は、喘息ガイドラインの普及を目的として、成人喘息治療の要点のみを「喘息予防・管理ガイドライン2015」をもとに簡単にまとめたものです。

(1)長期管理の薬物療法

喘息の長期管理の薬物療法では、コントロール状況を把握し、治療ステップに応じた段階的薬物療法を行う。いずれの治療ステップでも吸入ステロイド薬が第一選択薬として位置づけられている。
  治療ステップ1 治療ステップ2 治療ステップ3 治療ステップ4
長期管理薬 基本治療 吸入ステロイド薬
(低用量)
吸入ステロイド薬
(低~中用量)
吸入ステロイド薬
(中~高用量)
吸入ステロイド薬
(高用量)
上記が使用できない場合は以下のいずれかを用いる
LTRAテオフィリン徐放製剤
※症状が稀なら必要なし
上記で不十分な場合に以下のいずれか1剤を併用
LABA(配合剤の使用可※5)
LTRAテオフィリン徐放製剤
上記に下記のいずれか1剤、あるいは複数を併用
LABA(配合剤の使用可※5)
LTRAテオフィリン徐放製剤
LAMA※6
上記に下記の複数を併用
LABA(配合剤の使用可)
LTRAテオフィリン徐放製剤
LAMA※6
抗IgE抗体※2 ※7
経口ステロイド薬※3 ※7
追加治療 LTRA以外の抗アレルギー薬※1 LTRA以外の抗アレルギー薬※1 LTRA以外の抗アレルギー薬※1 LTRA以外の抗アレルギー薬※1
発作治療※4 吸入SABA 吸入SABA※5 吸入SABA※5 吸入SABA

ICS:吸入ステロイド薬、LABA:長時間作用性β2刺激薬、
LAMA:長時間作用性抗コリン薬、LTRA:ロイコトリエン受容体拮抗薬、
SABA:短時間作用性β2刺激薬

  • ※1 抗アレルギー薬は、メディエーター遊離抑制薬、ヒスタミンH1拮抗薬、トロンボキサンA2阻害薬、Th2サイトカイン阻害薬を指す。
  • ※2 通年性吸入アレルゲンに対して陽性かつ血清総IgE値が30~1,500 IU/mLの場合に適用となる。
  • ※3 経口ステロイド薬は短期間の間欠投与を原則とする。短期間の間欠投与でもコントロールが得られない場合は、必要最小量を維持量とする。
  • ※4 軽度の発作までの対応を示し、それ以上の発作についてはガイドラインの「急性増悪(発作)への対応(成人)」の項を参照。
  • ※5 ブデソニド/ホルモテロール配合剤で長期管理を行っている場合には、同剤を発作治療にも用いるこができる。長期管理と発作治療を合せて1日8吸入までとするが、一時的に1日合計12吸入まで増量可能である。ただし、1日8吸入を超える場合は速やかに医療機関を受診するよう患者に説明する。
  • ※6 チオトロピウム臭化物水和物のソフトミスト製剤。
  • ※7LABA、LTRAなどをICSに加えてもコントロール不良の場合に用いる。

(一般社団法人日本アレルギー学会「喘息予防・管理ガイドライン2015」より)

ICS:吸入ステロイド薬=フルタイド®、パルミコート®、アズマネックス®、キュバールTM、オルベスコ®
LABA:長時間作用性β2刺激薬=セレベント®(吸入)、ホクナリンテープ®(貼付)、メプチン®錠(経口)など
ICS/LABA配合剤=アドエア®、シムビコート®、フルティフォーム®、レルベア®
LTRA:ロイコトリエン受容体拮抗薬=オノン®、シングレア®、キプレス®など
テオフィリン徐放製剤=テオドール®、テオロング®、スロービット®、ユニフィル®、ユニコン®など
LAMA:長時間作用性抗コリン薬(チオトロピウム臭化物水和物のソフトミスト製剤)=スピリーバ®レスピマット®
抗IgE抗体=ゾレア®
吸入SABA:短時間作用性β2刺激薬=サルタノール®インヘラー、メプチン®エアー、ベロテック®エロゾル、アイロミール®など

  • ・未治療患者では表2に示したように症状を目安に治療ステップを選択する。
  • ・治療中の患者では表3に示した現在の治療ステップでなお認められる症状から重症度を判定する。
表2.未治療患者の症状と目安となる治療ステップ
  治療ステップ1 治療ステップ2 治療ステップ3 治療ステップ4
対象症状 (軽症間欠型相当)
・症状が週1回未満
・症状が軽度で短い
・夜間症状は月に2回未満
(軽症持続型相当)
・症状が週1回以上、しかし毎日ではない
・月1回以上日常生活や睡眠が妨げられる
・夜間症状は月2回以上
(中等症持続型相当)
・症状が毎日ある
・短時間作用性吸入β2刺激薬がほぼ毎日必要
・週1回以上日常生活や睡眠が妨げられる
・夜間症状が週1回以上
(重症持続型相当)
・治療下でもしばしば増悪
・症状が毎日ある
・日常生活が制限される
・夜間症状がしばしば

(一般社団法人日本アレルギー学会「喘息予防・管理ガイドライン2015」より)

表3.現在の治療を考慮した喘息重症度の分類
  現在の治療ステップ
現在の治療における患者の症状 治療ステップ1 治療ステップ2 治療ステップ3 治療ステップ4
コントロールされた状態※1
  • 症状を認めない
  • 夜間症状を認めない
軽症間欠型 軽症持続型 中等症持続型 重症持続型
軽症間欠型相当※2
  • 症状が週1回未満
  • 症状が軽度で短い
  • 夜間症状は月に2回未満
軽症間欠型 軽症持続型 中等症持続型 重症持続型
軽症持続型相当※3
  • 症状が週1回以上、しかし毎日ではない
  • 月1回以上日常生活や睡眠が妨げられる
  • 夜間症状が月に2回以上
軽症持続型 中等症持続型 重症持続型 重症持続型
中等症持続型相当※3
  • 症状が毎日ある
  • 短時間作用性吸入β2刺激薬がほとんど毎日必要である
  • 週1回以上日常生活や睡眠が妨げられる
  • 夜間症状が週1回以上
中等症持続型 重症持続型 重症持続型 最重症持続型
重症持続型相当※3
  • 治療下でもしばしば増悪
  • 症状が毎日ある
  • 日常生活が制限される
  • 夜間症状がしばしば
重症持続型 重症持続型 重症持続型 最重症持続型
  • ※1 コントロールされた状態が3~6か月以上維持されていれば、治療のステップダウンを考慮する。
  • ※2 各治療ステップにおける治療内容を強化する。
  • ※3 治療のアドヒアランスを確認し、必要に応じ是正して治療をステップアップする。

(一般社団法人日本アレルギー学会「喘息予防・管理ガイドライン2015」より)

吸入ステロイド薬の種類と投与用量の目安は以下の通りである。
表4.吸入ステロイド薬の種類(含む配合剤)
  pMDI
(加圧式定量吸入器)
DPI
(ドライパウダー吸入器)
BDP(ベクロメタゾンプロピオン酸エステル) BDP-HFA
(キュバールTM
なし
FP(フルチカゾンプロピオン酸エステル) FP-HFA
(フルタイド®エアゾール)
FP-DPI
(フルタイド®ディスカス)
(フルタイド®ディスクヘラー)
FPとSM(サルメテロールキシナホ酸塩)との配合剤 FP/SM HFA
(アドエア®エアゾール)
FP/SM DPI
(アドエア®ディスカス)
BUD(ブデソニド) なし BUD-DPI
(パルミコート®タービュへイラー)
FM(ホルモテロールフマル酸塩水和物)との配合剤 FP/FM-HFA
(フルティフォーム®エアゾール)
BUD/FM
(シムビコート®タービュへイラー)
CIC(シクレソニド) CIC-HFA
(オルベスコ®
なし
MF(モメタゾンフランカルボン酸エステル) なし MF-DPI
(アズマネックス®ツイストヘラー)
FFとVI(ビランテロールトリフェニル酢酸塩)との配合剤 なし FF/VI(レルベア®エリプタ)
※ BUDには吸入懸濁液(BIS)がある。

(一般社団法人日本アレルギー学会「喘息予防・管理ガイドライン2015」より)

表5.各吸入ステロイド薬の投与用量の目安
薬剤名 低用量 中用量 高用量
BDP-HFA
(キュバールTM
100~200μg/日 400μg/日 800μg/日
FP-HFA
(フルタイド®エアゾール)
100~200μg/日 400μg/日 800μg/日
CIC-HFA
(オルベスコ®
100~200μg/日 400μg/日 800μg/日
FP-DPI
(フルタイド®ディスカス)
(フルタイド®ロタディスク)
100~200μg/日 400μg/日 800μg/日
MF-DPI
(アズマネックス®
100~200μg/日 400μg/日 800μg/日
BUD-DPI
(パルミコート®
200~400μg/日 800μg/日 1,600μg/日
BIS
(パルミコート®吸入液)
0.5mg/日 1.0mg/日 2.0mg/日

(一般社団法人日本アレルギー学会「喘息予防・管理ガイドライン2015」より一部追加)

表6.各吸入ステロイド薬/長時間作用性β2刺激薬配合剤の投与用量の目安
薬剤名 低用量 中用量 高用量
FP/SM(DPI)
(アドエア®ディスカス)
100μg製剤1吸入1日2回
200μg/100μg
250μg製剤1吸入1日2回
500μg/100μg
500μg製剤1吸入1日2回
1,000μg/100μg
BUD/FM(DPI)
(シムビコート®
1吸入1日2回
320μg/9μg
2吸入1日2回
640μg/18μg
4吸入1日2回
1,280μg/36μg
FP/SM(pMDI)
(アドエア®エアゾール)
50μg製剤2吸入1日2回
200μg/100μg
125μg製剤2吸入1日2回
500μg/100μg
250μg製剤2吸入1日2回
1,000μg/100μg
FP/FM(pMDI)
(フルティフォーム®
50μg製剤2吸入1日2回
200μg/20μg
125μg製剤2吸入1日2回
500μg/20μg
125μg製剤4吸入1日2回
1,000μg/40μg
FF/VI(DPI)
(レルベア®
100μg製剤1吸入1日1回
100μg/25μg
100μg製剤1吸入1日1回
100μg/25μg
または200μg製剤1吸入1日1回
200μg/25μg
200μg製剤1吸入1日1回
200μg/25μg
  • FP:フルチカゾンプロピオン酸エステル、SM:サルメテロールキシナホ酸塩、
  • BUD:ブデソニド、FM:ホルモテロールフマル酸塩水和物、FF:フルチカゾンフランカルボン酸エステル、VI:ビランテロールトリフェニル酢酸塩
  • ※ delivered doseで表記

(一般社団法人日本アレルギー学会「喘息予防・管理ガイドライン2015」より一部追加)

(2)急性増悪(発作)への対応

  • 急性増悪(発作)時は発作治療ステップに応じて、自宅、外来、入院にて治療を行う。
  • 治療目標:呼吸困難の消失、体動、睡眠正常、日常生活正常、PEF(ピークフロー)が予測値または自己最良値の80%以上、酸素飽和度>95%(気管支拡張薬投与後の値を参考とする)、平常服薬、吸入で喘息症状の悪化なし。
表7.発作治療ステップ
ステップアップの目安:治療目標が1時間以内に達成されなければステップアップを考慮する。
  発作強度 呼吸困難 動作 検査値 治療 自宅治療可、救急外来入院、ICU管理※1
PEF SpO2
発作治療ステップ1 喘鳴/
胸苦しい
急ぐと苦しい
動くと苦しい
ほぼ普通 80%
以上
96%
以上
短時間作用性β2刺激薬吸入※2ブデソニド/ホルモテロール吸入薬追加吸入 自宅治療可
軽度
(小発作)
苦しいが
横になれる
やや困難
発作治療ステップ2 中等度
(中発作)
苦しくて
横になれない
かなり困難
かろうじて歩ける
60

80
%
91

95
%
短時間作用性β2刺激薬ネブライザー吸入反復※3
アミノフィリン点滴静注※4
酸素吸入(SpO2 95%前後を目標)
ステロイド薬全身投与※5
抗コリン薬吸入
ボスミン®(0.1%アドレナリン)皮下注※6
救急外来
・1時間で症状が改善すれば帰宅
・2~4時間で反応不十分なら
・1~2時間で反応なしなら
入院治療
入院治療:高度喘息症状として発作治療ステップ3を施行
発作治療ステップ3 高度
(大発作)
苦しくて動けない 歩行不能
会話困難
60%
未満
90%
以下
短時間作用性β2刺激薬ネブライザー吸入反復※3
ステロイド薬全身投与の反復※5
酸素吸入(SpO2 95%前後を目標)
アミノフィリン点滴静注(持続)※7
抗コリン薬吸入
ボスミン®(0.1%アドレナリン)皮下注※6
救急外来
1時間以内に反応なければ入院治療
悪化すれば重篤症状の治療へ
発作治療ステップ4 重篤 呼吸減弱
チアノーゼ
呼吸停止
会話不能
体動不能
錯乱
意識障害
失禁
測定
不能
90%
以下
上記治療継続
症状、呼吸機能悪化で挿管※1
酸素吸入にもかわらずPaO2 50mmHg以下および/または意識障害を伴う急激なPaCO2の上昇
人工呼吸※2、気管支洗浄
全身麻酔(イソフルラン・セボフルランなどによる)を考慮
直ちに入院、ICU管理※1
  • ※1 ICUまたは、気管挿管、補助呼吸、気管支洗浄などの処置ができ、血圧、心電図、パルスオキシメーターによる継続的モニターが可能な病室。重症呼吸不全時の挿管、人工呼吸装置の装着は、時に危険なので、緊急処置としてやむを得ない場合以外は複数の経験ある専門医により行われることが望ましい。
  • ※2 短時間作用性β2刺激薬pMDIの場合:1~2パフ、20分おきに2回反復可。
  • ※3 短時間作用性β2刺激薬ネブライザー吸入:20~30分おきに反復する。脈拍を130/分以下に保つようにモニターする。
  • ※4 アミノフィリン6mg/kgと等張補液薬200~250mlに入れ、1時間程度で点滴投与する。副作用(頭痛、吐き気、動悸、期外収縮など)の出現で中止。発作前にテオフィリン薬が十分に投与されている場合は、アミノフィリンを半量もしくはそれ以下に減量する。可能な限り血中濃度を測定しながら投与する。
  • ※5 ステロイド薬点滴静注:ヒドロコルチゾン200~500mg、メチルプレドニゾロン40~125mg、デキサメタゾン、あるいはベタメサゾン4~8mgを点滴静注。以後ヒドロコルチゾン100~200mgまたはメチルプレドニゾロン40~80mgを必要に応じて4~6時間ごとに、あるいはデキサメタゾンあるいはベタメサゾン4~8mgを必要に応じて6時間ごとに点滴静注、またはプレドニゾロン0.5mg/kg/日、経口。ただし、アスピリン喘息の場合、あるいはアスピリン喘息が疑われる場合は、コハク酸エステル型であるメチルプレド二ゾロン、水溶性プレド二ゾロンの使用を回避する。
  • ※6 ボスミン®(0.1%アドレナリン):0.1~0.3ml皮下注射20~30分間隔で反復可。原則として脈拍は130/分以下に保つようにモニターすることが望ましい。虚血性心疾患、緑内障[開放隅角(単性)緑内障は可、甲状腺機能亢進症では禁忌、高血圧の存在下では血圧、心電図モニターが必要。
  • ※7 アミノフィリン持続点滴:最初の点滴(上記4参照)後の持続点滴はアミノフィリン250mを5~7時間(およそ0.6~0.8mg/kg/時)で点滴し、血中テオフィリン濃度が10~20μg/ml(ただし最大限の薬効を得るには15~20μg/ml)になるように血中濃度をモニターして中毒症状の出現で中止。

(一般社団法人日本アレルギー学会「喘息予防・管理ガイドライン2015」より一部改変)

短時間作用性β2刺激薬pMDI:サルタノール®インヘラー、メプチン®エアー、ベロテック®エロゾル、アイロミール®など
短時間作用性β2刺激薬ネブライザー吸入液:ベネトリン®吸入液、メプチン®吸入液
抗コリン薬(短時間作用性):アトロベント®、テルシガン®
アミノフィリン注:ネオフィリン®注など
ステロイド薬注:ヒドロコルチゾン(ソル・コーテフ®、サクシゾン®)、メチルプレドニゾロン(ソル・メドロール®など)
デキサメタゾン(デカドロン®など)、ベタメサゾン(リンデロン®など)、水溶性プレド二ゾロン(水溶性プレドニン®など)

ガイドライン抜粋

家庭での対応

  • 医師は個々の患者に対して、急性増悪(発作)の重症度別にどのように対処するか指示を与える。この際、口頭で伝えるのは不十分であり、具体的な指示を書いた自己管理計画書(アクションプラン)を渡すことが勧められる。
  • 喘鳴/胸苦しさのみから中等度までの喘息症状の出現に際しては、まず短時間作用性β2刺激薬の加圧式定量吸入器(pMDI:サルタノール®インヘラー、メプチン®エアー、ベロテック®エロゾル、アイロミール®など)で1~2パフ(各薬剤の添付文書を参考にする)を吸入し、効果が不十分であれば1時間まで20分おきに吸入を繰り返し、以後は1時間に1回を目安に吸入する。その際は、β2刺激薬またはテオフィリン薬(アミノフィリン)の経口を併用してもよい。また、ブデソニド/ホルモテロール吸入薬によるSMART療法を実施中の患者では、発作出現時に1吸入し、数分間経過しても発作が持続する場合には、さらに追加で1吸入する。
  • これらの対応で経過を観察し、症状の消失(PEF予測値または自己最高値の80%以上)が見られ、また薬剤の効果が3~4時間持続する場合はそのまま自宅治療とする。しかし、これらの治療で効果がなく症状が持続し、かつ下記のような症状が一つでもあれば、経口ステロイド薬(プレドニゾロン15~30mg相当)を内服の上で、直ちに救急外来を受診するように指導する。

表8.救急外来受診の目安

  • ・中等度以上の喘息症状のとき
  • ・β2刺激薬の吸入を1~2時間おきに必要とするとき
  • ・気管支拡張薬で3時間以内に症状が改善しないとき
  • ・症状が悪化していくとき

(一般社団法人日本アレルギー学会「喘息予防・管理ガイドライン2015」より一部改変)

※岐阜県喘息死予防・アレルギー系疾患対策事業連絡協議会の喘息カードでは、短時間作用性吸入β2刺激薬を2吸入行い、改善しない場合は20分後にさらに2吸入し、それでも改善しない場合は、喘息カードを持参してすぐに病院を受診するように勧めている。

※そうした可能性のある患者には喘息カード(岐阜県喘息死予防・アレルギー系疾患対策事業連絡協議会発行)を作成して患者に渡しておくことが望まれる。 緊急受診する際の病院は本web上にある緊急受入機関(成人用)を参考にする。

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